2025年度“潍坊惠民保”保障内容

　　“潍坊惠民保2025”保障责任

　　“潍坊惠民保2025”共有5项保障责任，包含责任一“医保范围内住院自付费用”、责任二“医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的‘双通道’药品费用）”、责任三“医保支付范围外自费费用”、责任四“特定高额药品费用”、责任五“特定特殊疗效药品费用”。具体保障责任、保障额度、年免赔额、赔付比例如下：

　　责任一：医保范围内住院自付费用

　　参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元（与责任二合并计算起付标准）。起付标准以上的医疗费用实行分段报销，1.8万元（不含）至5万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为30%，既往症人群报销比例为10%；5万元至10万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为50%，既往症人群报销比例为30%；10万元至50万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为80%，既往症人群报销比例为60%；50万元以上的部分，非既往症、既往症人群报销比例均为95%；年度报销限额为150万元（与责任二合并计算限额）。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

　　对2024年、2025年连续投保且上年度未发生理赔的非既往症患者，保障责任一、二起付线降低至1.5万元，1.5万元（不含）至1.8万元（含）的费用，报销比例为10%，1.8万元以上部分报销比例不变。

　　2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。

　　责任二：医保范围内门诊慢特病自付费用

　　（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）

　　参保人在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合潍坊市基本医疗保险支付范围的门诊慢特病医疗费用（含对应门诊慢特病病种“双通道”药品费用），经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元（与责任一合并计算起付标准），起付标准以上的医疗费用，非既往症人群报销比例为70%，既往症人群报销比例为40%，年度报销限额为150万元（与责任一合并计算限额）。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

　　对2024年、2025年连续投保且上年度未发生理赔的非既往症患者，保障责任一、二起付线降低至1.5万元，1.5万元（不含）至1.8万元（含）的费用，报销比例为10%，1.8万元以上部分报销比例不变。

　　2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。

　　责任三：医保支付范围外自费费用

　　参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保政策支付范围外的必需药品、医用耗材和诊疗项目费用（不含潍坊惠民保责任一、责任二、责任四、责任五范围内费用及不含住院期间普通门诊费用），包括超医保适应症、超过医保支付标准以上的部分，年度起付标准为1.5万元，起付标准以上的费用，非既往症人群报销比例为12%，既往症人群报销比例为7%，年度报销限额为80万元。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

　　2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。

　　责任四：特定高额药品费用

　　参保人员在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定高额药品目录》中的药品（特定药品目录中15种特定高额药品），持《潍坊惠民保特定高额药品使用评估表》和处方（医生开具的处方应经医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方）在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任五合并计算起付标准），非既往症人群报销比例为60%（使用英飞凡、普吉华、倍利妥报销比例为30%），既往症人群报销比例为40%（使用英飞凡、普吉华、倍利妥报销比例为20%），年度报销限额为100万元（肿瘤电场治疗限额20万元）。

　　既往症定义：2024年12月31日（含）前已确诊的且属于责任四清单内药品适应症的疾病。

　　责任五：特定特殊疗效药品费用

　　参保人员罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定特殊疗效药品目录》中的药品（特定特殊疗效药品目录中6种药品），持定点医疗机构处方（医生开具的处方应经医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方）在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任四合并计算起付标准），报销比例为70%，年度报销限额为30万元。

　　附：“潍坊惠民保”2025保障方案一览表