潍坊惠民保特定高额药品清单
导语 潍坊惠民保的特定高额药品费用清单年度免赔额1万元,非既往症报销比例80%,既往症报销比例40%,年度赔付限额100万,详见全文。
待遇项目4:特定高额药品费用 年度免赔额1万元;报销比例:非既往症80%,既往症40%,年度赔付限额100万 |
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序号 |
通用名 |
适应癌症种类 |
适应症支付范围 |
1 |
纳武利尤单抗注射液 |
肺癌,头颈部鳞癌,胃癌,食管癌,胸膜间皮瘤 |
限: |
2 |
注射用维布妥昔单抗 |
淋巴瘤 |
限: |
3 |
哌柏西利胶囊 |
乳腺癌 |
限:本品适用于激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺癌,应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗 |
4 |
瑞派替尼片 |
胃肠道间质瘤 |
限:本品适用于既往接受过3种或以上酪氨酸激酶抑制剂(包括伊马替尼)的晚期胃肠道间质瘤(GIST)成人患者的治疗 |
5 |
维奈克拉片 |
白血病 |
限:本品与阿扎胞苷联合用于治疗因合并症不适于接受强诱导化疗,或者年龄75岁及以上的新诊断成人急性髓系白血病患者 |
6 |
达雷妥尤单抗注射液 |
多发性骨髓瘤 |
限:与硼替佐米联用,美法仑和泼尼松用于治疗不适合ASCT的新诊断多发性骨髓瘤患者。与来那度胺和地塞米松(Rd)联合用于治疗新诊断为多发性骨髓瘤的患者不适合进行自体干细胞移植(ASCT)。 |
7 |
普拉替尼胶囊 |
肺癌 |
限:用于既往接受过含铂化疗的转染重排(RET)基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的治疗 |
8 |
度伐利尤单抗注射液 |
肺癌 |
限: |
9 |
阿替利珠单抗注射液 |
肝癌,肺癌 |
限: |
10 |
注射用卡瑞利珠单抗 |
鼻咽癌 |
限: |
11 |
恩美曲妥珠单抗注射液 |
乳腺癌 |
限:1.单药适用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗 |
12 |
帕博利珠单抗 |
黑色素瘤、非小细胞肺癌、食管癌、头颈部鳞状细胞癌、结直肠癌 |
限: |
13 |
曲氟尿苷替匹嘧啶 |
结直肠癌 |
限:既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗,以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗、抗表皮生长因子受体(EGFR)治疗(RAS野生型)的转移性结直肠癌(mCRC)患者 |
14 |
伊匹木单抗 |
胸膜间皮瘤 |
限:将与PD-1抑制剂欧狄沃(纳武利尤单抗)联合,用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤(MPM)成人患者。 |
15 |
赛沃替尼片 |
肺癌 |
限:本品用于含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有间质-上皮转化因子(MET)外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者 |
16 |
盐酸多柔比星脂质体注射液 |
卡波氏肉瘤 |
限:1.用于低CD4(<200CD4淋巴细胞/mm3)及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤(AIDS-KS)病人 |
17 |
注射用醋酸地加瑞克 |
前列腺癌 |
限:适用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者 |
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